关键词:糖尿病足 中成药 愈合 复方黄柏液涂剂

1  糖尿病足及高危足的概念

糖尿病足:糖尿病患者因下肢远端神经病变和/或血管病变,导致足踝部皮肤溃疡和/或深层组织破坏,伴或不伴感染。

糖尿病高危足:糖尿病患者未出现足溃疡,但存在严重周围神经/血管病变,无论是否有足畸形、溃疡史或截肢(趾)史。

2 流行病学

国外非外伤性低位截肢中,糖尿病患者占40%～60%,85%糖尿病相关低位截肢继发于足部溃疡;糖尿病患者足部溃疡患病率4%～10%。

国内50岁以上糖尿病患者下肢动脉病变比例21.2%,1年内新发溃疡发生率 8.1%,溃疡患者1年内再发率31.6%;77%糖尿病足患者存在缺血。

3 临床表现

3.1 神经病变表现

患肢针刺样/烧灼样疼痛、肢端麻木、感觉减退(袜套样改变)、行走踩棉絮感;皮肤干而无汗、脱屑、毳毛脱落。

3.2 下肢缺血表现

间歇性跛行、静息痛,缺血部位溃疡或坏疽(可合并感染);皮肤营养不良、肌肉萎缩、弹性差,足(趾)皮温下降、青紫,足背/胫后动脉搏动减弱或消失。

4 辅助检查

4.1 神经病变检查

简易检查:10g尼龙丝压力觉(10个检测点≥2个异常为阳性)、震动觉(音叉测试)、跟腱反射、痛觉/温度觉。

金标准:神经传导速度(NCV),两项及以上减慢结合症状体征可诊断。

4.2 血管病变检查

基础检查:触诊动脉搏动、Buerger 试验、红外线皮肤温度检查。

关键指标:踝肱指数(ABI,正常值 0.9～1.3,<0.4 为重度缺血)、经皮氧分压(TcPO₂,<30mmHg 提示血供不足,<20mmHg 溃疡难愈合)。

影像学检查:血管彩色多普勒(筛查)、CTA/MRA(无创成像)、DSA(诊断金标准)。

5 诊断

5.1 血管病变诊断

符合糖尿病诊断+下肢缺血表现/体征+ABI异常(静息<0.9 或运动后下降 15%～20%)+ 影像学证实血管狭窄/闭塞。

5.2 神经病变诊断

糖尿病病史+下肢神经病变表现+5项检查(温度觉、10g 尼龙丝、震动觉、踝反射、NCV)中≥2 项异常,排除其他神经病变。

5.3 感染分级(IWGDF/IDSA)

未感染:无全身/局部感染症状;

轻度感染:累及皮肤/皮下组织,红斑延伸<2mm,无全身症状;

中度感染:累及骨/关节/肌腱,红斑延伸>2mm,无全身症状;

重度感染:合并全身炎症反应综合征(SIRS),需紧急处理。

5.4 分类与分级

溃疡分类:神经性(皮温正常、搏动良好)、缺血性(无神经病变、以缺血为主)、神经 - 缺血性(混合型,占比最高);

坏疽分类:湿性(红肿热痛、伴感染)、干性(无感染、组织干性坏死)、混合性(合并感染);

常用分级:Wagner 分级(0～5 级,从无溃疡到全足坏疽)、Texas 分级(结合病变程度与病因)。

6 治疗

6.1 防治目标与策略

目标:预防血管病变进展、降低截肢率与死亡率,改善肢体功能;

策略:一级预防(延缓神经/血管病变)、二级预防(缓解症状)、三级预防(血运重建+溃疡治疗)。

6.2 内科治疗

(1) 代谢管理【1A】:

胰岛素控制血糖,糖化血红蛋白<7%;血压<130/80mmHg;他汀类药物控制低密度脂蛋白胆固醇(合并血管病变者<1.8mmol/L);小剂量阿司匹林(75～150mg/d)。

(2) 运动康复【1B】:

足部皮肤完整者,监督下运动可改善步行距离与运动功能。

(3) 药物治疗:

扩张血管:脂微球前列地尔注射液【1A】、西洛他唑【1B】、通塞脉片【2B】等;

抗血小板:阿司匹林(基础)、氯吡格雷(阿司匹林不耐受替代);

抗凝:利伐沙班【1A】联合阿司匹林可减少肢体不良事件。

6.3 血管重建手术

指征:踝压<50mmHg、ABI<0.4、TcPO₂<25mmHg,或溃疡4～6周未愈合;

目标:恢复至足部动脉直线血流;

方式:腔内介入(球囊扩张、支架成形等)、动脉旁路移植、杂交手术、血管新生疗法(干细胞移植等,Ⅱa 类)。

6.4 创面处理

(1) 非手术治疗:

姑息性清创(去除坏死组织)、按需换药、针对性用药(感染用碘伏,肉芽增生用促生长药)、复合功能敷料、封闭式负压吸引(厌氧菌感染禁用)、自体富血小板血浆凝胶【2A】、蛆虫疗法【ⅢB】、减压支具【1A】。

(2) 手术治疗【ⅠC】:

时机:全身状况许可时尽早清创,肉芽覆盖深部组织后及时植皮;

方式:清创术、植皮术、皮瓣移植术(缺血未改善者慎用)、截肢/趾术(坏死感染危及生命或血供无法重建时)。

6.5 中医中药治疗

辨证论治:口服中药汤剂【ⅠB】、中成药【ⅠC】、足浴熏蒸【ⅠB】等;

外科清创:湿性坏疽尽早祛腐清筋,干性坏疽待分界清晰后清除,感染控制后可行蚕食清创【ⅠB】;

中药外敷【ⅠB】:早期(清热解毒祛腐,如复方黄柏液、如意金黄散)、中期(祛腐生肌,如红油膏)、后期(生肌长皮,如生肌玉红膏)。

糖尿病足需多学科协作,采用规范化综合治疗,以促进创面愈合、降低截肢率。